EMILCE STRUCCHI

Psicoterapia cognitiva | Talleres de estrés y salud

artículos

PSICOTERAPIA COGNITIVA: Modelo cognitivo comportamental

Perspectiva histórica

Varias décadas pasaron ya desde la primera revolución de la ciencia cognitiva que puso sobre el tapete el modelo de procesamiento de la información y el señalamiento de equivalencias entre el funcionamiento mental de personas y ordenadores. El impacto de esta revolución, como tal, generó numerosas transformaciones en todos los ámbitos del conocimiento, partiendo especialmente de la cibernética y el estudio de la inteligencia artificial. Se trató del comienzo de una ruptura de paradigma cuya consecuencia central-que se valora mejor a la distancia-para la Psicología fue la de recuperar para "lo mental" la categoría de científico pero oponiéndose al modelo puramente conductista que imperaba entonces.

En aquellos tiempos iniciales, es importante distinguir dos paradigmas teóricos y epistemológicos en el desarrollo de los sistemas de inteligencia artificial, que se conocieron como arquitecturas o enfoques y surgieron a mediados del siglo pasado: la llamada arquitectura simbólica o serial, que pasaría posteriormente a denominarse clásica y que constituiría el enfoque hegemónico, basada en el operar serial de los computadores; y la arquitectura conexionista o de redes neuronales, o modelo de procesamiento distribuido en paralelo (PDP), que se basó en la forma de operar que tiene el sistema nervioso. Estas arquitecturas se fundamentan en epistemologías claramente distintas: la clásica, en una epistemología analítica, lineal-causal, característica del método científico tradicional según el cual los fenómenos se pueden descomponer en sus elementos constituyentes más simples para ser estudiados; la de redes, en cambio, se apoya en una epistemología holista, no lineal o recursiva según la cual al conocer un fenómeno debe considerarse éste como una totalidad complejamente organizada que no se puede descomponer sin alterar las características que le son propias.

La hegemonía computacional que se desarrolló fundamentalmente en los Estados Unidos con la primera revolución cognitiva, con su arquitectura clásica, hizo resurgir una fuerte corriente antimentalista que pretendía erradicar de la ciencia cognitiva los llamados "estados intencionales" como creer, desear o comprender; y con ellos, la noción de sujeto o agente, dado que estos conceptos suponen la existencia de estados intencionales que orientan la acción. Es decir que el enfoque computacional, pese a plantearse como revolucionario en sus comienzos, fue profundamente continuista con la tradición del conductismo. Ya a mediados del siglo XX, investigadores de diversas disciplinas consideraron que no era posible pagar un precio tan alto en aras de este anhelo de crear una "ciencia objetiva" ya fuese en el ámbito de la lingüística, la antropología o la psicología. ¿De qué servía una ciencia del lenguaje que no considerara la práctica cotidiana, la "humanidad" del lenguaje?, ¿para qué una psicología que no diera cuenta de la experiencia humana en el diario vivir?, ¿eran viables una lingüística y una psicología sin sujeto, sin agente? El mismo Jerome Bruner, quien fue un importante actor en la revolución cognitiva de 1956, señalaba que ´recuperar "la mente" en las ciencias humanas, y con ella el estudio del significado en la experiencia cotidiana, era el objetivo que pretendían los gestores de la revolución cognitiva´. Así, y a partir de numerosos autores e investigadores que siguieron trabajando y encontrando cuantiosos aunque no siempre coincidentes resultados, a principios de los años ochenta se produjo lo que dio en llamarse la segunda revolución cognitiva, que vuelve a considerar al ´sujeto como agente de sus procesos cognitivos, rescatando el carácter constructivo y dinámico de la experiencia y de los significados´. La recuperación histórica, que incluye a teóricos de la gestalt y a personajes como Dewey, Piaget, Vygotsky, Merleau-Ponty y Bartlett, entre otros, resultó particularmente difícil dadas las grandes diferencias entre estas ideas y los supuestos que subyacen a ellas, con relación al enfoque dominante o hegemónico hasta entonces en la ciencia cognitiva.

En el caso de la psicología cognitiva europea, ésta considera que su unidad de análisis son las totalidades, la relación del individuo con su entorno, no pudiéndose reducir la unidad de estudio al análisis de los elementos constituyentes. Entonces los planteos de la psicología guestáltica, los de Dewey, Bartlett, Piaget y Vygotsky adoptan un enfoque constructivista según el cual la estructura cognitiva del sujeto, que es de carácter dinámico, juega un rol fundamental en la interpretación que éste hace de la realidad y en los significados que va gradualmente construyendo. Esta idea de un sujeto 'activo' es central a estas teorías.

Aquella verdad que tenía que guiar a la humanidad, tan buscada por los empiristas del siglo XVIII y XIX, hasta entrado el siglo XX, que habían creído encontrar en el método científico el camino más válido y fiable hacia el esclarecimiento de las leyes que regían el universo ordenado de Newton, queda después configurada de manera muy diferente. La verdad constructivista formulada con la segunda revolución cognitiva parece ser una cuestión de perspectivas, y éstas, a su vez, productos de intercambios y consensos sociales, es decir, construidas en los sistemas de comunicación social (Gergen, 1991). Se empieza a dudar de la confianza, quizás exagerada, en las posibilidades que se le habían otorgado a la razón en los siglos precedentes. Durante la modernidad primaba la suposición básica de la emancipación y progreso a través de la razón y de la ciencia. El progreso era entendido en un sentido acumulativo; como acumulación de saber y de tecnología.

Frente a las inquietudes anteriores, surgen la reflexión y la crisis sobre uno de los pilares de la modernidad: la legitimación. Este vacío legitimizante devuelve la esperanza en la recuperación del sujeto, que la modernidad había olvidado en favor de la razón. Así, se recupera el sujeto como último responsable de sus acciones morales, negándole la comodidad y seguridad que suponían un Bien y un Mal universales. Paradójicamente, el relativismo posmoderno conduce directamente a poner en primer plano la ética de la acción y del discurso. Tras la expulsión del paraíso epistemológico de la modernidad, el ser humano se enfrenta a la necesidad de justificar sus acciones en sus propios términos, y no mediante el recurso a sistemas supuestamente trascendentes.

La epistemología constructivista parte de la premisa de que, exista o no una realidad externa al observador, el significado de ésta es sólo accesible mediante la construcción de dimensiones de interpretación. El conocimiento se concibe como construcción, y la relación entre éste y la realidad es de adaptación entendida como "viabilidad". (Botella y Feixas, 1998). Las características del constructivismo han sido sintetizadas por muchos autores y con distintos matices, por ejemplo: Botella, 1995; Botella y Feixas, 1998; Guba y Lincoln 1994; Feixas y Villegas, 1990; Lyddon, 1988; Mahoney, 1988, 1991; Mahoney y Lyddon, 1988; Novak, 1988, 1993; y otros. Así, los individuos construyen proactivamente modelos de atribución de significado sobre el mundo y sobre sí mismos (Bruner, 1990) que varían de uno al otro y que evolucionan en función de la experiencia y de los intercambios sociales. La "realidad" se construirá activamente en base a los modelos de atribución de significado, que a la vez tendrán una apoyatura en la memoria de experiencias previas.

El reconocimiento de la importancia de las representaciones va a exigir una nueva concepción de sujeto. Por razones prácticas el conductismo había suprimido de su catálogo los estados mentales que podían interferir con la simplicidad de su modelo de análisis estímulo-respuesta. Ahora, la recepción y el procesamiento de los estímulos se realizan de acuerdo a los sistemas de valores del sujeto (activo), a sus disposiciones y creencias. A propósito de los primeros experimentos de Asch, 1946; Bruner y Goodman, 1947; nos dice Moya, 1998, citado por Fernandez (2004): "Percibir consiste básicamente en formular hipótesis y tomar decisiones. Dicho proceso está determinado por las necesidades, valores sociales, aprendizajes y, en general, por las características permanentes y temporales de los individuos."

La ciencia cognitiva demostró la necesidad de abordar los problemas de la mente recurriendo a la cooperación entre disciplinas, convirtiéndose así en una metateoría de confluencias. Esta toma de conciencia de lo que hoy expresaríamos en términos de la complejización de la realidad, llevó a los investigadores a la conclusión de la imposibilidad de develamiento del funcionamiento mental humano a partir de un enfoque único; y de que la ciencia cognitiva no va a descubrir sus secretos solamente a la psicología, ni tampoco a ninguna otra disciplina aislada-inteligencia artificial, lingüística, antropología, neurofisiología-(Johnson-Laird, 1990).

Terapia cognitiva estándar o modelo cognitivo comportamental

Tan complejo el panorama, y múltiples los resultados que derivan de una enorme cantidad de investigaciones provenientes de distintas disciplinas que convergen a la hora de comprender el comportamiento humano y sus trastornos en una Psicología Cognitiva, queda plasmado en un amplio número de teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva. De hecho, Antonio Semerari comienza su libro Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia cognitiva (Paidós, 2002) con esta afirmación: "El cognitivismo clínico no es precisamente un ámbito homogéneo y se halla todavía en proceso de expansión y diferenciación."

Así las cosas, desde Beck y Ellis (terapia cognitivo comportamental o terapia cognitiva estándar; en la década del 60 del siglo pasado) hasta la actualidad hay muchos y significativos cambios de enfoque. En aquellos primeros tiempos, con la crisis de los modelos psicoanalíticos norteamericanos surgió algo así como una fórmula de renovación tanto de la teoría como de la praxis clínica "a partir de lo que piensa y siente concretamente el paciente". Un concepto clave para ellos-y para todos los cognitivistas-se refiere a las recurrencias temáticas de los pensamientos automáticos, que se imponen al paciente de forma breve y telegráfica, y no requieren de un esfuerzo reflexivo. Dichas recurrencias indican la existencia de reglas de inferencia y estructuras de significado estables que engloban a los procesos de pensamiento y la actividad imaginativa. Esas estructuras, base de la producción ideativa, son los modelos o esquemas cognitivos. Por medio de ellos podemos considerar, diferenciar y codificar la información. Desde esta perspectiva un esquema se vuelve disfuncional cuando provoca sufrimiento.

Las tesis fundamentales del modelo estándar de Beck son:

para los distintos desórdenes psicológicos hay un conjunto de esquemas o modelos cognitivos inadaptados que regulan la elaboración de la información de forma patógena. Y es posible trazar un perfil cognitivo para los principales síndromes psiquiátricos. Las intervenciones se dirigen a corregir los errores que cometen esos modelos;

como estos modelos se expresan por medio de pensamientos automáticos e imaginación consciente, se trata del "análisis de los procesos de pensamiento que guían la vida actual del paciente e influyen sobre sus vivencias emocionales";

los esquemas se expresan en forma de convicciones y creencias y, como tales, se someten a análisis lógico y verificación empírica.

Los principios técnicos básicos son: acciones colaborativas y alianza terapéutica tanto en el planteo de los objetivos como en la realización de tareas; el diálogo socrático que apela mucho a las preguntas que ayudan a desarrollar la capacidad crítica hacia los esquemas disfuncionales; y el descubrimiento guiado que consiste en analizar y en ocasiones desestimar convicciones cognitivas con el fin de modificarlas.

Quede claro que me estoy refiriendo al cognitivismo clínico clásico, que está lejos de ser la teoría y técnica de la psicoterapia cognitiva por excelencia aunque sí es "una" que se inscribe dentro de este paradigma. Hubo muchos avances e investigaciones, sobre todo a partir de los años 70 del siglo pasado, y por eso es necesario para mayor claridad centrarse (por ahora y también para evitar una extensión demasiado grande) en esta perspectiva de origen. Cabe enfatizar que en la década de 1980 el modelo antes descripto fue objeto de vivas críticas en el mismo ámbito de la terapia cognitiva.

La terapia cognitivo conductual clásica, entonces, a diferencia de las terapias psicodinámicas, se aboca a modificar comportamientos y pensamientos. Está orientada hacia el presente, se investiga el funcionamiento actual y no hay mayores exploraciones del pasado, aunque por supuesto se hace una historia clínica y se pone énfasis en los patrones disfuncionales actuales de los pensamientos y conductas. Se administran cuestionarios y planillas en los que se evalúan los síntomas específicos en su frecuencia, duración, intensidad y características. Esta medición es repetida periódicamente hasta la sesión final, para tener una idea del cambio obtenido. La relación terapeuta-paciente es de colaboración y el enfoque es didáctico. Paciente y terapeuta se comprometen a trabajar con un objetivo común. Los pacientes pueden aportar sugerencias y participar en el diseño de las tareas para el hogar. En muchos casos, se utiliza la biblioterapia, que consiste en que el terapeuta recomiende o facilite libros, folletos o apuntes acerca del problema para que el paciente se informe de lo que le sucede. Tiende a fomentar la independencia del paciente. En este tipo de terapia se enfatiza el aprendizaje, la modificación de conducta, las tareas de autoayuda y el entrenamiento de habilidades inter-sesión. Está centrada en los síntomas y su resolución.

El objetivo de la terapia es aumentar o reducir conductas específicas, como por ejemplo ciertos sentimientos, pensamientos o interacciones disfuncionales. Se definen objetivos concretos a lograr. Se le solicita al paciente practicar nuevas conductas y cogniciones en las sesiones, y generalizarlas afuera como parte de la tarea. Desafía la posición del paciente, sus conductas y sus creencias. Activamente se lo confronta con la idea de que existen alternativas posibles para sus pensamientos y patrones habituales de conducta, se promueve al autocuestionamiento. Generalmente, la terapia utiliza planes específicos de tratamiento para cada problema, no utilizando un formato "único" para las diversas consultas. Propone una continuidad temática entre las sesiones. En cada sesión se revisan las tareas indicadas para la semana anterior, se estudia cuál es el problema actual y se planean actividades para la semana siguiente. Desmitifica la terapia. El plan de tratamiento y el proceso terapéutico retiran el "velo de misterio" que cubre a casi todas las psicoterapias, al permitirle al paciente un libre acceso a la información teórica o metodológica mediante la biblioterapia. Tiene una base empírica y trabaja con la participación activa del paciente.

A modo de síntesis cabe señalar que se dio una evolución de las ciencias cognitivas consistente en una primera etapa donde predominó la metáfora computacional de la mente, un segundo período en el que los conexionistas criticaron este modo de procesamiento en series y propusieron uno de procesamiento paralelo de la información, un tercero donde predominó el constructivismo y un cuarto período que se caracterizaría por una orientación hermeneútica o narrativa (Mahoney, 1995). Dicho desarrollo está lejos de haber sido lineal, y por ende cabría realizar posteriores escritos que incluyan otras formas de psicoterapia cognitiva que fueron surgiendo para el alivio del padecimiento humano.

Lic. Emilce Strucchi
Psicoterapeuta. Poeta y narradora
Junio de 2009